Первичная аменорея

Это отсутствие менструаций в возрасте более 15 лет. В 2/3 случаев это внутриутробное поражение, 1/3 поражение яичников либо гипоталамо-гипофизарной системы.

Классификация первичной аменореи

Диагностика

Анамнез: течение беременности, состояние при рождении, развитие, время появления вторичных половых признаков, похудание, чрезмерная прибавка массы тела, стрессы, экстрагенитальные заболевания, операции, лечение.

Физикальное обследование: рост (ниже среднего показателя процентиля, при дисгенезии гонад), телосложение, время появления вторичных половых признаков, их развитие, галакторея, степень оволосения, пальпация и осмотр наружных половых органов, наличие гиперпигментации, невусы (дисгенезия гонад), развитие мышц и скелета (мужской и женский типы)
.
Гинекологическое исследование: увеличение размера клитора при адреногенитальном синдроме, заращение девственной плевы, атрезия влагалища, инфантилизм (гипоэстрогения).

Отсутствие вторичных половых признаков – генетическая причина или гипоталамо-гипофизарная недостаточность, хорошо развитые молочные железы при отсутствии подмышечного и лобкового оволосения – синдром тестикулярной феминизации.

Гормональные, рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования (результаты зависят от уровня поражения и причины аменореи).

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Дисфункция

Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы, а вторично секреция стероидов яичниками.

Причина

Антенатальное поражение центральных структур регулирующих менструальный цикл.

• Инфекции
• Стрессы
• Интоксикации
• Травмы
• Резкого похудание
• Другие причины

Клиника

Аменорея, слабое развитие молочных желёз, бесплодие, диспропорциональное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов.

Диагностика

Гормональные показатели: низкие уровни ФСГ, ЛГ, гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, уровень пролактина в норме или повышен, по данным тестов функциональной диагностики – ановуляция.

УЗИ и лапароскопия: фолликулярный аппарат имеется (в отличии от яичниковой).

Дифференциальная диагностика: дифференцировка между гипоталамическим и гипофизарным поражением. Функциональные пробы: с прогестероном, кломифеном и люлиберином.

 Лёгкая степень: уровень ЛГ – 5,8 МЕ/л., ФСГ – 21,6 МЕ/л., эстрадиол – 50 нмоль/л.. Проба с прогестероном и люлиберином «+»; с клостильбегитом «-».

Умеренная степень: уровень ЛГ – 2,0 МЕ/л., ФСГ – 1,3 МЕ/л., эстрадиол – 30 нмоль/л.. Проба с прогестероном и клостильбегитом «-»; с люлиберином «+».

Тяжёлая степень: уровень ЛГ – 1,8 МЕ/л., ФСГ – менее 1,0 МЕ/л., эстрадиол – менее 20 нмоль/л.. Все пробы отрицательные.

Лечение.

Уровень гипоталамуса – стимуляция овуляции.

Гипотиреоз – эндокринолог.

Гиперпролактинемия – аналоги дофамина, его стимуляторы (парлодел, достинекс и другие).

Врождённый дефицит гонадотропинов – заместительная гормонотерапия для развития вторичных половых признаков: этинилэстрадиол с 1го по 25ый дни, по 50 мкг. на протяжении  4-5 месяцев; а затем добавлять приём с 26го дня гестагены на 7 дней (утрожестан 100 мг., дюфастон 10 мг.) для предотвращения гиперплазии эндометрия и молочных желёз.
Стимуляция овуляции при гипогонадотропной (аменорее центрального генеза) аменорее из-за низкого уровня эндогенного эстрадиола.

Дисгенезия гонад – дефект развития яичников, чаще  обусловленное хромосомными аномалиями. К дисгенезии гонад приводят: остановка их развития вследствие не разделения половых хромосом на ранних стадиях овогенеза и сперматогенеза, и как следствие имеется неполный набор хромосом – 45Х (вместо 46), либо мозаицизм 45Х/46ХХ; - неблагоприятное воздействие через материнский организм на гонады плода в период их дифференцировки.

При дисгенезии гонад в связи с отсутствием реакции «яичников», т.е. нет обратного влияния эстрогенов, на гонадотропины, увеличивается секреция ФСГ и ЛГ более чем в 10 раз.  

Первичная аменорея при недостаточности функции яичников.

Этиология: повреждаются в любом возрасте – осложнения беременности, инфекции, хромосомные аномалии. Различают клинически:

Типичную форму дисгенезии гонад(синдром Шершевского – Тернера) – кариотип 45Х, также может иметь место 45ХУ с мозаицизмом. Низкий рост, половой инфантилизм, отсутствие молочных желёз или их гипоплазия, вальгусная деформация локтей, широкая грудная клетка, коарктация аорты и другое, рост не более 155 см., шея короткая со складками, дефекты ушной раковины, сердечнососудистой системы, мочевыводящих путей.

Диагностика: клиника, кариотип 45Х, отсутствие полового хроматина, отсутствие менархе, уровень ФСГ больше чем в 10 и более раз от нормы, низкий уровень эстрадиола. Лапароскопически – имеется матка с трубами, а яичники – при 45 ХУ – рудиментарные мужские гонады; а при 45Х – в виде тяжей.

Лечение: заместительная гормональная терапия для стимуляции вторичных половых признаков, а также профилактики остеопороза и метаболических нарушений. На 3 – 6 месяцев этинилэстрадиол (микрофолин) по 50 мкг. - 1 таблетка в день или эстрадиола валериат (прогинова, эстрофем) по 2 мг. - 1 таблетка в день, с последующей дачей гестагенов – как профилактика гиперпластических процессов (утрожестан, дюфастон). 20 дней эстрогены, далее 7 дней гестагены. Терапия пожизненная. Возможен приём – мерсилон, новинет, логест, триквилар, трирегол (с 5го по 25 дни условного менструального цикла).

Чистая форма дисгенезии гонад. Клинически отличается от типичной формы отсутствием соматических аномалий. Жалобы – аменорея, рост обычный, размер грудной клетки и ног больше показателей среднего процентиля, а размеры таза меньше средних показателей. Костный возраст отстаёт от календарного на 3 - 4 года. Недоразвитие вторичных половых признаков.

Диагностика: кариотип 46ХХ; нормальный или низкое содержание полового хроматина, или кариотип 46 ХУ (синдром Свайера) – при этом полового хроматина мало или вовсе нет.  Лапароскопическая картина имеется матка с трубами, яичники в виде белесоватых образований.

Лечение: как и при типичной форме.

Смешанная форма дисгенезии гонад (дисгенезия семенников или асимметрическая дисгенезия). Кариотип 46ХУ, половой хроматин отсутствует. Из-за патологии половых хромосом нарушается дифференцирование яичек внутриутробно, инволюции мюллеровых протоков не происходит, что приводит к наличию матки и маточных труб.

Жалобы: маскулинизация, отсутствие молочных желёз, и менструаций, высокий рост. Плечи широкие, таз узкий. Фенотип чаще женский, генотип мужской при наличии матки и вагины. УЗИ: малых размеров в виде тяжей, клитор увеличен, гонады с одной стороны увеличенные, с другой стороны же в виде тяжей, а иногда они в паховом канале. Содержание ФСГ, ЛГ  увеличено, уровень эстрогенов снижен, содержание тестостерона увеличено, половой хроматин отсутствует. Часто имеет место дисгерминома.

Лечение: удаление обеих гонад, заместительная двухфазная терапия.

Аменорея с дефектом синтеза гормонов: синдром тестикулярной феминизации. Имеется врождённый дефект андрогенных рецепторов; 5α-редуктаза отсутствует, в органах мишенях рецепторов к андрогенам нет.

Кариотип 46 ХУ, наличие тестикул, на определённом этапе тестикулы синтезируют тестостерон в низком количестве, но нет синтеза других андрогенов, и половые органы не развиваются по мужскому типу.

Оволосения нет. За счёт эстрогенов малоразвитые молочные железы.

Полная форма синдрома:  оволосение по женскому типу, наружные половые органы сходны с мужскими половыми органами, молочные железы развиты мало, матка и верхняя треть влагалища отсутствует.

Лечение: первый этап – хирургическое удаление тестикул, коррекция нарушения строения половых органов. Второй этап – длительная заместительная гормональная терапия. ЗГТ начинают с эстрогенов (микрофолин, эстрофем, прогинова, дивигель, премарин) на протяжении 3 – 4 месяцев, а затем гестагены.

В дальнейшем микродозы эстроген-гестагенных препаратов (новинет, логест, марвилон, фемоден, мерсилон).

Анатомические причины.

Пороки развития матки и влагалища – 6,5%

Причины: наследственные, гормональные, химические, токсические и т.д. часто сочетаются с пороками развития мочевой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.

Атрезия гимена (девственной плевы) гематокольпос, гематометра, гемтосальпинкс.

Клиника: чувство «распирания», болезненное мочеиспускание.

Лечение: хирургическое.

Агенезия влагалища отсутствие влагалища.

Аплазия влагалища отсутствие части влагалища.

Жалобы: первичная аменорея, болевой синдром т.к. матка функционирует, гематокольпос и т.д.

Лечение: хирургическое и чем раньше, тем лучше пока нет нагноения скопившейся постменструальной крови.

Аплазия матки тяж вместо матки. Викарные менструации (носовые кровотечения, кровоизлияния под конъюнктиву). УЗИ – яичники в норме. Гормональные показатели в норме. Кариотип 46 ХХ.

Лечение: хирургическое если сочетается с аплазией или агенезией влагалища.