Бесплодие

Бесплодие- это отсутствие беременности в течении 1 года при регулярной половой жизни без контрацепции.

Женское бесплодие это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

1.Классификация бесплодия

1. По наличию беременностей в анамнезе: первичное и вторичное
2. По возможности наступления беременности: абсолютное и относительное.
3. По механизму развития: врожденное и приобретенное.
4. По длительности: временное, постоянное, физиологическое.
5. По этиопатогенезу:

Эндокринное бесплодие

• Ановуляция
• Недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы; гиперандрогения; гиперпролактинемия; хронические воспалительные процессы придатков матки; гипо- или гипертиреоз;
• Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.

Трубное и перитонеальное бесплодие

Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб:

• Внутренний эндометриоз
• Подслизистая миома матки
• Полипы эндометрия
• Гиперплазия эндометрия
• Наружний эндометриоз с образованием антиэндометриальных антител
• Повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки
• Послеродовые и послеоперационные осложнения
• Действие химических и прижигающих веществ
• Эндометриты различной этиологии

Иммунологическое бесплодие-образование антиспермальных антител

Психогенное бесплодие

Бесплодие неясного генеза

• Первичное бесплодие – у женщин не имевших ни одной беременности
• Вторичное бесплодие – в прошлом были беременности, но в течение одного года, без предохранения, не наступает.
• Абсолютное бесплодие – беременность полностью исключена в связи с отсутствием матки, яичников и других аномалий развития половых органов.

Эндокринное бесплодие

Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% и обусловлено гормональной недостаточностью яичников различного генеза.
Факторы риска развития эндокринного бесплодия:
Медико-биологические:

Раннее и позднее менархе, нарушения менструального цикла

• Возраст более 25 лет
• Кисты яичников, опухоли матки
• Прерывание первой беременности – аборт
• Наследственный фактор
• Сопутствующая эндокринная патология
• Перенесенные урогенитальные заболевания
• Нерациональный прием КОКов

Социально-гигиенические:

• Алкоголизм и курение
• Сочетание учебы и работы в браке
• Профессиональные вредности

Формы эндокринного бесплодия

Хроническая ановуляция (ХА)– нарушения в системе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а результат отсутствие овуляции.

Этиологические факторы:

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
• Синдром поликистозных яичников
• Синдром резистентных яичников
• Гиперпролактинемия различного генеза
• Надпочечниковая гиперандрогения

ХА имеет в клинике такие симптомы как - дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорею или аменорею.

Недостаточность лютеиновой фазы цикла (НЛФ)– вследствие дефицита прогестерона имеется неполноценная секреторная трансформация эндометрия и снижение перистальтической активности маточных труб

Этиологические факторы:

• Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций
• Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза
• Функциональная гиперпролактинемия
• Воспаление придатков матки
• Гипо- или гипертиреоз

Клинически НЛФ, в зависимости от этиологии заболевания, проявляется скудными предменструальными кровянистыми выделениями, олигоменореей или аменореей, снижением уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, гиперпролактинемией, гипоплазией молочных желез, наружних и внутренних половых органов. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула – преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Диагностика эндокринного бесплодия:

1.Характер менструальной функции:

• Регулярный менструальный цикл, но при этом зачастую выявляется неполноценность лютеиновой фазы.
• Первичная аменорея – свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.
• Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хроническая ановуляция.

Выявленные двухфазные менструальные циклы при первичной аменорее указывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной – на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии.

• Опсоменорея – редкие менструации с интервалом от 36дней до 6 месяцев, при этом НЛФ и аменорея встречаются одинаково часто.
• Пройоменорея – частые менструации с интервалом менее 21 дня.
• Гипоменорея – скудные менструации, вследствии нарушений в эндометрии или снижении функции яичников.
• Гиперменорея - обильные менструации
• Олигоменорея – короткие менструации менее 2х дней
• Полименорея - затяжные менструации 7-12 дней и более
• Метроррагия – беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, свидетельствуют об отсутствии циклических изменений в эндометрии

2.Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции

• Измерение базальной температуры
• Гормональная кольпоцитология
• Определение уровня гормонов в крови и моче
• Биопсия эндометрия
• Подсчет цервикального числа
• УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла

3.Определение уровня гормонов в крови и моче

4.Гормональные и функциональные пробы

Критерии постановки диагноза

Ановуляция :

• Монофазная базальная температура
• Цервикальное число менее 10 баллов
• Отсутствие секреторной трансформации эндометрия
• Снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л

НЛФ:

• Укорочение второй фазы менструального цикла до 10 дней и менее
• Снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4-0,6 градусов С.
• Снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л
• Неполноценная фаза секреции в эндометрии по данным гистологического исследования, проведенного на 4-6 день подъема базальной температуры

Синдром ЛНФ:

• УЗИ – растущий фолликул выявляется на 9-11 день цикла; перед овуляцией размер фолликула 20мм; прирост диаметра фолликула составляет 2-3 мм в день; с середины цикла отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула
• Лапароскопия – характеризуется наличием геморрагического тела без овуляции

Лечение эндокринного бесплодия

Коррекция гормональных нарушений обеспечивает наступление беременности в 70% случаев эндокринного бесплодия. Лечение зависит от этиологической причины эндокринного бесплодия.

Консервативные методы лечения:

• КОКи
• Стимуляция овуляции проводится препаратами различных групп (длинная и короткая схемы)
• Циклическая гормонотерапия
• Препараты улучшающие пищеварение и функцию печени
• Иммуномодуляторы
• Антиоксиданты
• Энзимотерапия
• Физио- и бальнеотерапия

Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие

Среди причин женского бесплодия доля трубного и перитонеального бесплодия достигает 70%.

• Трубное бесплодие
• Выделяют 3 формы трубного бесплодия:
• Нарушение функции маточных труб
• Органическое поражение маточных труб
• Отсутствие маточных труб

К функциональным расстройствам относятся нарушения сократительной способности маточных труб: повышенный и пониженный тонус мускулатуры, дискоординация сокращений, в результате чего нарушается их транспортная функция.

Этиология

• Воспалительные процессы гениталий
• Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб)
• Послеродовые осложнения (воспалительные и травматические)
• Наружний эндометриоз
• Генитальные инфекции (бактериальные и ИППП)
• Причинами непроходимости маточных труб является:
• Генитальные инфекции (бактериальные, а чаще это хламидиоз, гоноррея, микоплазма, уреаплазма)
• Аборты
• Патологические роды
• Аппендицит
• Перитонит

Перитонеальное бесплодие

К этой форме относятся случаи, когда нормальные анатомические отношения нарушены вследствие формирования спаек между маточными трубами и: яичниками, маткой, брюшиной малого таза.

Причиной развития спаечного процесса является воспалительный процесс, наружний эндометриоз и оперативные вмешательства.

Непроходимость маточных труб часто сочетается со спаечным процессом в малом тазу, в этих случаях выставляется диагноз трубно - перитонеального бесплодия

Диагностика

Для диагностики наличия трубно-перитонеального бесплодия и его причин используют следующие методы:

• Выявление возбудителя ИППП (ПЦР, ИФА и др.)
• Гистеросальпингография
• Лапароскопия

Лечение

Лечение данной формы бесплодия проводят консервативно и оперативно.

Консервативная терапия:

• При обнаружении ИППП – терапия направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс.
• Иммунотерапия
• Рассасывающая терапия (как общая так и местная терапия)
• Физиотерапия

Оперативное лечение:

Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия. Используют:

• Лапароскопия
• Дриллинг яичников
• Микрохирургические операции

Маточная и шеечная формы бесплодия

Маточная форма бесплодия возникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты это такие пороки развития как – отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, перегородки в полости матки и т.д. Приобретенные пороки это результат внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям – синехиям (синдром Ашермана)

Шеечная форма бесплодия возможна при анатомическом (разрывы, полипы, атрезия вследствии конизации), воспалительном (эндоцервициты) и гормональном характере патологии.

Диагностика

• ТФД
• Гормональные пробы
• Гистеросальпингография
• УЗИ
• Гистероскопия

Лечение маточных форм бесплодия

1.Синехии в области цервикального канала – зондирование и разрушение спаек.

2.Синехии в полости матки:

• Разрушение спаек под контролем гистероскопии,
• Введение внутриматочного контрацептива на 2-3 месяца
• Циклическая гормонотерапия
• При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективно.

Иммунологическое бесплодие

Причина иммунологического бесплодия – образование антиспермальных антител, как у женщин так и у мужчин. У мужчин аутоантитела к сперматозоидам образуются в семенной плазме, что приводит к их аутоагглютинации. У женщин антитела синтезируются в слизистой оболочке цервикального канала и вызывают полную иммобилизацию сперматозоидов, их агглютинацию.

Диагностика

• Посткоитальный тест Шуварского- Гунера
• Проба Курцрока-Миллера
• Проба Изоджима

Лечение

Лечение малоэффективное.

• Половая жизнь с презервативом 6-8 месяцев
• Кортикостероиды небольшие дозы 2-3 месяца или ударные дозы в течение 7 дней перед овуляцией
• Неспецифическая десенсибилизация антигистаминными препаратами
• Иммуностимуляторы
• Внутриматочное введение спермы мужа или донора